行政复议申请书
申请人：（公民）姓名 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码
工作单位
住所
邮政编码 电话
（法人或者其他组织）名称
组织住所
法定代表人或者主要负责人姓名 职务
委托代理人：姓名 电话
被申请人：名称
住所地
法定代表人/负责人：
行政复议请求：
此致
长春净月高新技术产业高新区管理委员会
上传附件说明：
1、申请书副本1份
2、申请人身份证明材料复印件
3、有关证据材料
4、授权委托书（有委托代理人的）
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